临县建档立卡贫困人口慢性病门诊 

　　补充医疗保险实施方案 

　　为有效解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，加快全县健康扶贫步伐，进一步提高贫困群众获得感和满意度。根据《山西省金融支持特色产业发展富民扶贫工程保险工作的指导意见》（晋开发办〔2015〕123号）文件精神，围绕贫困人口慢性病门诊费用报销不足的现状，按照“对象精准、区域精准、用途精准、方式精准、政策精准”的原则，积极创新金融保险扶贫开发机制，探索金融扶贫模式，提高农村贫困人口慢性病保障水平，特制定本实施方案。 

　　一、工作目标 

　　1.基本医疗保险省市定（36+7）种特殊慢性病门诊费用在基本医疗费用报销后，剩余部分按山西省公立医院药品采购交易平台上的合规药品(中药饮片仅限于乡镇卫生院)实行补充医疗保障。 

　　2.县定的75种地方性常见慢性病种产生的门诊医疗费用给予补充医疗保障。 

　　二、保障对象 

　　参加城乡居民基本医疗保险的临县建档立卡贫困人口（219400人）。 

　　三、缴费标准 

　　每人每年50元，由县财政在省级涉农扶贫统筹资金中解决。保险期为一年（从2019年1月1日至2019年12月31日）。 

　　四、保障范围 

　　（一）在保险期间内，保障对象因发生省市定的“36+7”种特殊慢性病，在城乡居民基本医疗保险报销后，剩余部分承保公司按山西省公立医院药品采购交易平台上的合规药品进行赔付，赔付金额最高每人每年为1600元。 

　　补偿标准具体如下： 

　　（1）乡镇卫生院合规药品补偿比例按90%执行； 

　　（2）县内定点医疗机构合规药品补偿比例按65%执行； 

　　（3）县外定点医疗机构合规药品补偿比例按60%执行。 

　　（二）对县定的75种常见地方性慢性病（后附名单），承保公司按山西省公立医院药品采购交易平台上的合规药品进行赔付，赔付金额最高每人每年为1600元。 

　　补偿标准具体如下： 

　　（1）乡镇卫生院合规药品补偿比例按90%执行； 

　　（2）县内定点医疗机构合规药品补偿比例按65%执行； 

　　（3）县外定点医疗机构合规药品补偿比例按60%执行。 

　　五、慢性病鉴定 

　　一类是城乡居民基本医疗保险（省定36+7种特殊慢性病）。诊断（认定）流程如下：患者入住医疗集团分院--家庭医生服务团队进行首诊--二级以上医疗机构医生诊断签字--“医疗集团分院”加盖公章--医疗集团出具认定证明--人社医保经办机构核发慢性病证件。 

　　另一类为省定“36+7”种特殊慢性病以外的75种临县地方慢性病，由乡镇卫生院按规定程序和标准进行鉴定。符合条件的贫困患者，均可根据所在乡镇卫生院的具体通知时间，携带身份证、社保卡、病历等进行集中鉴定。 

　　六、理赔服务 

　　慢性病门诊补充医疗保险由承保公司采取医疗保险的报销模式，医保部门给予技术支持和指导。省定“36+7”种特殊慢性病患者必须持有临县医疗保险管理服务中心核发的《慢性病门诊诊疗手册》，75种临县地方慢性病患者必须持有乡镇卫生院核发的《慢性病门诊诊疗手册》。 

　　县内报销：保障对象在定点医疗机构所发生的费用实现即时即报制度。贫困人口慢性病门诊医疗费用结算时，个人只需缴纳自付部分费用，其余可报费用先由医疗机构垫付，承保公司按月审核并与医疗机构结算。 

　　县外报销：保障对象不能实行即时即报的，需持门诊收费票据、相关的检查证明资料、身份证、户口本、慢性病证和社保卡，到承保公司进行报销。材料齐全的，通过审核给予即时赔付。材料不全的，承保公司一次性告知所需材料，材料补齐后再给予赔付。 

　　七、管理与服务 

　　1.承保公司应严格执行国家规定的财务管理制度，制定工作制度和岗位职责，建立和健全监督核算制度。开展相关培训、宣传等工作，确保工作的正常运行。        

　　2承保公司按照有关规定和要求，向临县卫计、财政等部门报送相关信息和资料，做好赔付情况的监测分析，即时报告风险和发现的问题，提出意见建议，建立沟通和解决问题的运行机制。 

　　3.承保公司建立公示制度，定期公示赔付情况，自觉接受有关部门、参保群众和社会各界的监督。 

　　4.承保公司有权核查被保险人的门诊病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细清单及其他与医疗费用有关的一切原始资料以及城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用，但必须严格执行慢性病门诊补充医疗保险实施方案的相关规定。相关部门及人员应积极配合，提供相应的资料。 

　　5.承保公司不得捆绑销售或强制推销其他商业医疗保险等产品，对贫困人口慢性病门诊的宣传须经政府有关部门审核同意方可施行。 

　　6.承保公司每季度将贫困人口慢性病门诊报销收支财务报表和赔付情况汇总表一式二份报送健康扶贫专项工作领导小组办公室备案。 

　　7.政府相关部门有权查询、监督本项目的经营情况，承保公司应积极配合，并如实提供有关资料。 

　　    8.承保公司建立贫困人口慢性病门诊补充医疗保险基金专用账户，当年度的保险费用扣除保险公司13%手续运营费后，结余部分转入专用账户，结转为下一年度基金。 

　　    9.本项目实施双方对方案解释、政策执行等争议盲点应通过友好协商的方式解决。 

　　    10.双方对其获知的本方案及附件中其他各方的商业秘密和国家秘密负有保密责任。 

　　八、方案的补充、修改和变更 

　　本实施方案可以根据项目推进情况进行补充、修改或变更。 

　　本实施方案及附件的解释归临县建档立卡贫困人口慢性病门诊补充医疗保险领导小组。对本方案的任何解释均应以书面报告为准。 

　　附件：1.临县建档立卡贫困人口慢性病门诊补充医疗保险领导小组 

　      　2.山西省城乡居民基本医疗保险36+7种特殊慢性病病种 

　      　3.临县75种地方慢性病病种  

　　附件1 

　　临县建档立卡贫困人口慢性病门诊补充 

　　医疗保险领导小组 

　　组  长：李双会    县政府县长 

　　副组长：白旭平    县政府常务副县长 

　　李晓春    县政府副县长 

　　成  员：李杰峰    县政府办公室主任 

　　高恩奎    县卫生和计划生育局局长 

　　        李泽林    县财政局局长 

　　陈小林    县扶贫开发中心主任 

　　        薛银贵    县民政局局长 

　　张振玉    县人社局局长 

　　        高志勤    县残联理事长 

　　刘江海    县医疗保险管理服务中心主任 

　　        高晋中    县人民医院院长 

　　        樊艳勤    县中医院院长 

　　        马海峰    县第二人民医院院长 

　　严建伟    县妇幼保健和计划生育服务中心主任 

　　        各乡（镇）人民政府乡（镇）长   

　　各乡（镇）卫生院院长 

　　领导组下设办公室，办公室设在县卫生和计划生育局，办公室主任由高恩奎同志兼任，办公室副主任由刘江海同志兼任。